Temos aqui a oportunidade de trazer um problema gravíssimo enfrentado por aqueles que já foram submetidos à cirurgia para implante coclear (unidade interna) e utilizam um processador de fala (unidade externa).
É muito comum ocorrer a necessidade de manutenção ou a troca do processador de fala por inúmeros motivos, quais sejam: furto, roubo, perda, má utilização do equipamento e desgaste natural.
Em todos esses casos o Plano de Saúde tem a obrigação de custear o conserto do equipamento ou efetuar a troca, caso haja a indicação pelo médico assistente.
Ocorre que, é muito comum a negativa da troca do processador de fala, mesmo com a indicação médica e orçamento. Uma das alegações mais utilizadas pelos Planos de Saúde é a de doença pré-existente e que por isso deve ser respeitado o prazo de cobertura temporária (24 meses).
É importante falar, que os clientes que recebem essa negativa são aqueles com deficiência auditiva e que já fizeram a cirurgia de implante coclear, tendo recebido a indicação de troca do processador de fala antes de completados 24 meses da contratação do plano de saúde.
A negativa do Plano de Saúde gera angústia, desespero e medo para os implantados e seus familiares, pois a manutenção ou troca custam milhares de reais e muitos não têm condições de arcar.
A negativa indevida gera também um prejuízo gigantesco no tratamento dos implantados, em especial as crianças que ainda estão evoluindo no tratamento e a ausência do processador acarretaria em prejuízos irreversíveis, no sentido de não desenvolver a fala.
A boa notícia é que essas situações podem ser discutidas junto ao Poder Judiciário, fazendo com que os pacientes prejudicados com a negativa do plano de saúde, possam ter acesso ao fornecimento de novo processador de fala, custeado pelo plano de saúde.
Trazemos aqui uma decisão dentre inúmeras em que o Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro trata do assunto em maio deste ano, vejamos:
Apelação cível. Indenização por dano moral. Plano de saúde. Apelada menor de idade, apresentando perda auditiva neurossenssorial profunda bilateral congênita, havendo indicação para troca de aparelho processador da fala da orelha esquerda, que encontra-se quebrado e fora da garantia. Negativa pela operadora, sob o fundamento de se tratar de doença pré-existente, o que determinaria o cumprimento do prazo de carência de 24 (vinte e quatro) meses. Procedimento que não requer intervenção cirúrgica ou tratamento especializado. Operadora que não pode se desonerar da responsabilidade de permitir ao paciente o acesso aos tratamentos, procedimentos e tudo o mais que se revele necessário à preservação ou recuperação de sua saúde. A exclusão da cobertura de determinado procedimento médico/hospitalar, quando essencial para garantia da saúde e qualidade de vida do segurado, vulnera a fidelidade básica do contrato. Aplicação das Súmulas nº 339 e 340 desta Corte Estadual. Dano moral configurado. Entendimento consolidado no STJ. Indenização fixada com observância dos critérios da razoabilidade e proporcionalidade, atendidas as peculiaridades do caso concreto. Precedentes. Desprovimento do apelo. (TJ-RJ – APL: 00054725820218190028, Relator: Des(a). CELSO LUIZ DE MATOS PERES, Data de Julgamento: 09/05/2022, DÉCIMA CÂMARA CÍVEL)
Pelo entendimento retirado da decisão judicial que relatamos, podemos concluir que, quando a discussão gira em torno de fornecimento de órtese para a manutenção do pleno desenvolvimento do paciente (processador de fala), inexistindo a necessidade de procedimento cirúrgico ou tratamento específico, não se enquadra a hipótese em doença pré-existente, não podendo ser exigido o cumprimento de prazo de carência de 24 (vinte e quatro) meses para cobertura parcial temporária, sendo, ABUSIVA A NEGATIVA.
Por isso, os pacientes ou seus familiares que se encontram prejudicados não devem ficar inertes, nem se conformar com atos ilegais praticados pelo plano de saúde, principalmente quando esses atos colocam em risco a sua saúde ou a de quem você ama.
Importante esclarecer ainda que nesses processos podemos fazer um pedido liminar, para que o Poder Judiciário já determine de imediato a cobertura do processador de fala, podendo ainda, arbitrar multa diária contra o plano de saúde, caso ele não cumpra a decisão liminar.
Então, se você ou seu familiar está passando por essa situação e necessita resolver esse problema, entre em contato conosco. Temos uma equipe sempre pronta a te atender e te ajudar com o que você precisa.
